Anrede*
Titel
Name*
Vorname*
ggf. Klinik, Krankenhaus, Praxis
Straße und Hausnummer*
Land*
-
PLZ*
Ort*
Straße, PLZ und Ort sind:*
Privatanschrift
Privatanschrift
Klinik-/Praxisanschrift
Klinik-/Praxisanschrift
Vorwahl*
Telefon*
Fax
E-Mail*
Anzahl Teilnehmer  "Gesellschaftsabend"  (€ 50,- pro Person)
Freitag, 5. Juli 2018, Hotel Edelweiss, Berchtesgaden
(nur in Verbindung mit einer Teilnahme am Wissenschaftlichen Programm)
TEILNAHMEGEBÜHR
Lastschrifteinzugsermächtigung / SEPA-Basislastschrift
Hiermit ermächtige ich Jörg Eickeler, Beratung ▪ Organisation ▪ Veranstaltung, widerruflich, die von mir zu entrichtende Zahlung der Teilnahmegebühr für das 6. Deutsch-Österreichische Symposium Pränataldiagnostik bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos durch SEPA-Lastschrift einzuziehen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Für den Fall der Nichteinlösung durch mangelnde Kontodeckung oder fehlerhafte Bankverbindungs-Angaben verpflichte ich mich, Jörg Eickeler, Beratung ▪ Organisation ▪ Veranstaltung, die dadurch entstandenen Kosten zu erstatten. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.
Ich bestätige hiermit die Lastschrift-Einzugsermächtigung (SEPA-Basislastschrift): *
Lastschrifteinzugsermächtigung
IBAN (International Bank Account Number)*
BIC (Business Identifier Code des Kreditinstituts)*
Kontoinhaber*
Kreditinstitut*
Anmeldebedingungen
Limitierte Teilnehmerzahl. Anmeldeschluss ist am Freitag, 28. Juni 2019, sofern zu diesem Zeitpunkt noch Plätze frei sind. Nach Erhalt Ihres vollständig ausgefüllten Anmeldeformulars bestätigen wir Ihre Anmeldung per E-Mail oder Fax. Bei Stornierungen (nur schriftlich) bis vier Wochen vor Veranstaltungsbeginn wird eine Bearbeitungsgebühr von € 50,– pro Person berechnet. Bei Stornierungen bis zwei Wochen vor der Veranstaltung ist die halbe Teilnahmegebühr fällig. Im Falle späterer Stornierungen bzw. Nichterscheinen zur Veranstaltung ist die volle Teilnahmegebühr zu bezahlen. Ein Ersatzteilnehmer kann selbstverständlich benannt werden. Der Veranstalter behält sich Programmänderungen vor.
Ich erkenne die Anmeldebedingungen an: *
Anmeldebedingungen
Mit dem Absenden des Formulares bestätige ich die Buchung!
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